伤寒78：为什么大柴胡汤证和三仁汤证都会出现日脯潮热？

今天我们讲第104条条文。

我们先看一下条文的原文，伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

这条条文历代医家很有歧义，解读的不尽相同。我们先把它这个用现代汉语把它解读一下，再跟大家分析如何才是正解。

意思就是说，感受了风寒邪气十三天，病情仍然没有得到解除，出现了胸胁部满闷而呕吐，午后发热，紧接着，就便溏，拉肚子不严重，这本来是大柴胡汤证，用大柴胡汤应该会好，现在用大柴胡汤下它不好，反而还拉肚子。这说明了这个医生误用了当时的中成药，一种泻药，用了下法。这是不正确的治疗方法。临床表现有潮热，潮热是阳明里实证还是存在的。这个时候应该先服用小柴胡汤来和解少阳之邪，然后再用柴胡加芒硝汤来治疗。

日晡所发潮热是指午后发热，由于这个发热像潮水一样，所以它叫潮热，像潮水一样发作有时。微利就是拉肚子。

我们看原文，它还有柴胡加芒硝汤方。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢，黄芩一两，人参一两，炙甘草一两，生姜一两，半夏二十铢，本云，五枚，洗，大枣四枚，芒硝二两

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上八味，以水四升。煮取二升，去渣，内芒硝，更煮微沸，分温再服，不解更作，臣亿等谨按《金匮玉函》中无芒硝，别一方云，以水七升，下芒硝二合、大黄十两、桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外。余二升加芒硝、大黄、桑螵蛸也。

臣亿等谨按是对皇帝说的话，因为这是宋本《伤寒论》。林亿等人为国家整理《伤寒论》，是上交给皇帝的，所以臣亿等谨按这段，是说林亿这帮人，查了很多资料，他说在《金匮玉函》这本书里面没有芒硝，以及还有其他的方子，什么加大黄、桑螵蛸这些东西。

他在这里说明了一下，其实际上这都不对，柴胡加芒硝汤里面没有芒硝，它还叫什么柴胡加芒硝汤。但是林亿等人，又怕自己犯有欺君之罪，所以他把各种版本的东西揉合一下，在后面写一个臣亿等谨按，意思就是说我们是参考了很多资料才写的这本《伤寒论》，说明我没有偷懒，但是我们认为，这些地方不妥，所以，我们还是写出来，我们认为柴胡加芒硝汤方里面，就是前面那个方，里面有芒硝的，后面这一些其他的说法，虽然存在，但是我们不太同意，但是写出来还是让皇帝您过目。

通过剂量，我们就发现除了芒硝以外的剂量就是小柴胡汤的成分，而且只有小柴胡汤成分的1/3。那么这个小柴胡汤只用1/3的剂量说明什么？说明它是个轻证。

1、如何理解第104条

我们把第104条的大致情况跟大家介绍了一下，接下来我们逐字逐句的剖析一下这第104条条文。

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发热，已而微利。这一部分，讲的是临床表现。

这个临床表现，交代了感受了风寒邪气已经有13天了，还没好。那么患者出现了胸胁满而呕，这句话已经表明患者具有少阳证。日晡所发潮热这句话已经表明患者有阳明证。已而微利，就说它还有一些便溏。

这里我们需要解读的有几个地方，第一个是日晡所发潮热，日晡是指申时，午后的三点到五点。为什么用日晡来表达申时这个时间？因为日晡是指申时的太阳明亮，用太阳的样子来表达这个时间段。

那么什么是所？所是指左右上下的意思。日晡所就是指在申时左右，或者说在午后三到五点左右。

为什么日晡所发潮热，就说明他有属于阳明病？因为日晡申时正是阳明燥气所旺的时候，自然界在这个时候出现的燥和人体身上的阳明燥气相呼应，因此在这个时候，阳明抗邪的功能就会出现天人相应，而产生抗邪力加强的情况。为什么潮水它在有规律的会涨潮退潮，那是由于大海里的水受到了地球以外的星体所影响。当然了，主要是月球和太阳的影响，出现了一种规律性的涨潮和退潮。

我们看条文第193条，他说：阳明病欲解时，从申至戌上。阳明病为什么它欲解时从申时开始？就是因为天人相应。就是我刚才所说的，自然界中的阳明燥气和人体内的阳明燥气合而抗邪，这个时候邪气就容易被驱赶出去，所以阳明病它会在这个时候有可能就好了。人体它借助自然界的力量来祛病抗邪的这种规律是普遍存在的。

因此我们说道法自然，那我们要按照自然界的规律，不能违背自然界的规律，按照自然界的规律去养生，借助了大自然神奇的力量，天人相应。这就是为什么有的人他违背自然规律，比方说本来晚上要睡觉的，结果他晚上不睡觉，白天睡觉，这种人是完全不了解什么叫道法自然，什么叫天人相应。因为你晚上是阳入阴的时候，白天是阳出阴的时候。阳入阴的时候，你必须要遵循自然法规去睡觉。阳出阴的时候，你必须要遵循自然法规，得起床活动。违背了这个自然法规，你的身体久而久之就必定会出现各种疑难杂症，特别是现在这个科技发达，网络发达，年轻人不懂这个规律，特别是我们这一批的年轻的大学生，什么都不懂，晚上玩游戏，一搞一晚上一通宵，第二天白天就睡觉。

这么热的夏天，我但凡摸到大学生或者年轻人，他们的一些脉象是沉的，那不用说晚上整宿的玩游戏去了，阴阳颠倒，黑白不分，违背自然规律，倒行逆施。他们怎么懂得自然界与人体天然相应，道法自然？因此，即便他上了大学，在我眼里不过是一医盲而已，什么都不懂。这就是他们没有用一点点中医知识来武装自己的结果。

接着往下看。已而微利，这个已而是时间副词，它接在这个日晡所发潮热的后面。已而是不一会儿，紧接着的意思，是指一件事情发生了，另外一件事情接着就发生了。日晡所发潮热，已而微利，意思就是说在下午三点到五点左右的样子，开始有规律的发热，像潮水一样，不一会儿就开始出现大便微溏，有轻微的拉肚子。

我个人认为大多数医家，名垂青史的在解读这个条文的时候，并没有把已而微利的“已而”两个字解读清楚。就算你解读清楚了，它是一个时间副词，如果没有深层次的挖掘它背后的意思，那也是没什么用的。

我跟大家解读一下，什么是已而微利。张仲景在这里用已而两个字，它的深层次含义究竟是什么？

为什么日晡所发潮热马上就已而微利？为什么会拉肚子？肯定是有湿气，肠道的湿气和水分。为什么在日晡所发潮热之后出现？那么这使我突然想到了一个方子，叫三仁汤，三仁汤是治湿热困体的，也会出现日晡所发潮热。

我们这里的日晡所发潮热是指阳明病，属于伤寒。三仁汤是属于温病，它也是在午后发热，它们的临床表现为什么会有相似的地方？

温病湿热病的三仁汤，它为什么也会出现午后发热？

那是由于湿邪它旺于申酉之时。也就是说除了自然界的阳明，湿邪它也旺于申酉。申酉是下午三点到五点，而酉时，是下午五点到七点，是紧接着申时的，是湿邪旺的时间。因此湿邪它既然旺于申酉，而阳明燥气，它又旺于申时，当然就会出现日晡所发潮热，已而微利。因为肠道的湿邪在这个时候，从肠道跑出去，因此已而微利。

已而微利，它的深层次含义是告诉我们，湿邪会在申时以后，不一会儿就会发作。这也为吴鞠通写《温病条辨》创三仁汤打下了坚实的理论基础，这也是伤寒、温病可以统一的一个小细节。温病它是在伤寒的基础之上发展发扬而来，是统一的，绝对是不可分割的。在这里我再跟大家强调一遍，千万不要认为伤寒和温病是对立的，这是不对的。

我早在两年前就解读过《温病条辩》，市面上你也能买到，淘宝、京东，名字叫做《张胜兵解读<温病条辩>》这本书。

接着往下分析。伤寒过了十三天都不好，说明这个人的正气不足。正气足的人将会出现什么情况？我们看第7条条文：病有发热恶寒者，发于阳，无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也。说明这个人正气要是强的话，六天或者七天这个病就可以好，可是我们104条伤寒十三日不解，都已经过了接近两个周期了，说明这个人正气就不足。十三日不解，不要看它放在这里，以为它没什么用，其实它在暗示这个得病的人正气不怎么强，按照西医的说法就是免疫力不怎么高。

这一部分我们解读完毕，我们至少知道了，第一，这个人免疫力不高，又有少阳病，又有阳明病，这不是就是就是少阳阳明合病，或者少阳阳明并病。那什么会拉肚子？我们上节课讲了103条少阳阳明合病会出现便秘，应该采用大柴胡汤下之。为什么这里少阳阳明合病变成了便溏？这个问题通过第165条条文来解读一下。

第165条条文，伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。165条条文不就说明大柴胡汤是可以治疗下利的。而且我讲上节课大柴胡汤的时候，我早就说过，大柴胡汤是可以治疗少阳阳明的热结旁流的。所以大柴胡汤，它既能治便秘，又能治下利，只不过它的机理全部都是阳明有热。

日晡所发潮热，已而微利，一样的是少阳阳明合病或者并病，还是可以用大柴胡汤。

此本柴胡证。有的人说了，我们之前讲过的柴胡证不是指小柴胡吗？这里怎么指大柴胡？这个问题我们就要联系上下文。

比方说101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。第101条的原文的柴胡是指小柴胡汤。因为它的上一条第100条里面就有小柴胡汤。第100条他说，伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先于小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。第100条有小柴胡汤，第101条紧接着的柴胡证，它就肯定是上文所说的小柴胡汤。

第104条所讲的此本柴胡证，也要联系上下文。上文103条说的是，太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。103条说的是大柴胡汤，所以本条也是大柴胡汤。这个就是一个简单的联系上下文而已，没什么技巧。

此本柴胡证，下之以不得利，就是它本来是一个大柴胡汤证，少阳阳明合病，用了大柴胡汤下之之后，便溏应该会好，但是没想到的是，用了大柴胡汤之后，反而拉肚子更厉害了，所以叫今反利者，

为什么会是这种情况？我们经过这个调查取证，发现原来这个人已经用丸药下之，吃了当时的汉朝的一种中成药，一种泻药。这种泻药据考究，它们是以巴豆，或者甘遂为主要成分的峻猛泻药。你看电视剧也好看，小说也好，只要是古代的电视剧，在饭里下药，下的泻药多半都是巴豆制剂。

而巴豆是温性的泻下药，它泻下力很强，因此这条条文里面的知医丸药下之，肯定是这个病人本身没有下利，可能会有便秘，但是即便是便秘，他也应该是大柴胡汤治。可是这个医生技术不精，直接给了巴豆制剂的泻下药。结果就出现了热结旁流的假象。巴豆是温性的，这个少阳阳明病也是热病，以热药而下热秘，因此使用了错误的治疗方法，虽然说让他下利了，但是阳明的热并没有被清除，反而使热再加热，也叫热上加热而形成燥结。

但是巴豆毕竟为泻下之药，肠道的水分被它拉一部分走了，所以叫已而微利。而且还用了大柴胡汤，又解了一次，还继续的逆。那就虚上加虚。所以他不但正气已虚，并且阳明潮热仍在。而且胸胁满而呕，少阳证也在。这个时候还能用大柴胡吗？当然不行了，因为大柴胡汤攻伐性太强，是治疗少阳阳明合病或者少阳阳明并病的重症的。

现在我们通过分析发现，此人已经是少阳阳明的轻证和虚证，这个人身体有些虚，不能再用大柴胡了，因为大柴胡攻伐性强。大柴胡汤是小柴胡汤把人参，甘草去掉。人参、甘草是半个理中汤，它具有补益作用。大柴胡汤为什么要去掉人参、甘草？因为大柴胡是针对少阳阳明实证，如果用了人参、甘草去补的话，反倒有可能加重阳明病的热证，只是保留了一点大枣，防止大黄、枳实，这些攻伐性的药伤及正气。人参、甘草去了，对于一个虚人来说，用大柴胡显然不合适，补益作用不足。

那么怎么办？于是张仲景给出了方法，对于这种少阳阳明合病或者并病的，正气已虚而阳明仍有，就可以先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

解外是解表吗？当然不是。因为少阳和阳明这两个比较起来的话，少阳在外，阳明在里。其实是太阳在最外，阳明在最里，少阳居中为半表半里，现在，我们比较的只是少阳和阳明，这种说法很正常。

为什么要先用小柴胡以解外，再用柴胡加芒硝汤主之？因为小柴胡汤里面有半个四君子汤，或者说半个理中汤，有人参和甘草，具有一定的扶正的作用。因为这条条文里的这个病人本身正气不足，还误用了下法，所以必须要补一补。而小柴胡汤它具备了一定的补益作用，因此先用小柴胡解外是和解少阳，兼以补虚。然后再用柴胡加芒硝汤来治疗。

再用柴胡加芒硝汤，是指用1/3分的小柴胡汤的原方加二两芒硝而已。它的重点就在芒硝，芒硝就是来治疗阳明热结的，芒硝咸能软坚。热结结成实了，用芒硝来软化它，然后阳明热邪随之而出，潮热自尽。芒硝，它只有软化的作用，不像大黄，大黄它叫将军，它会猛一些，而且大黄还能够戕伐正气，对于我们这个条文来说是不合时宜的。

柴胡加芒硝汤证，其实是少阳阳明并病或者合病的轻证，也可以认为是少阳兼有阳明里实证的轻证。因为柴胡加芒硝汤，它只是柴胡剂量的1/3再加芒硝二两，它的组方意义是小柴胡汤来和解少阳，运转枢机，芒硝泻热软坚，可以治疗邪犯少阳，枢机不利，又有阳明里实的情况，这个阳明里实，还误用了下法，导致了好像是热结旁流的假象。因为它这个药量比较轻，所以我们把它称为和解解热的轻剂。

虽然这条条文里面说的是误治正伤的少阳兼阳明证，但是在临床当中，我们不要把它学死了，误治伤正和本来正虚出现少阳阳明合病一样的道理，一样可以用柴胡加芒硝汤。

所以柴胡加芒硝汤，它治疗的病种和大柴胡汤差不多，只是轻重，以及正气强弱的区别而已。所以很多虚证，我们有时候用柴胡加芒硝汤来替代大柴胡汤。

比方说胰腺癌、胃癌、肠癌晚期病人很多都已经奄奄一息，但是他又出现了大柴胡汤证，这个时候，我们可以先用柴胡加芒硝汤来治疗，等正气恢复，再用大柴胡汤来治疗。无论是胰腺癌，胃癌，肠癌，肝癌，还是胆囊癌等等，只要属于少阳阳明合病的轻证，我们都可以用柴胡加芒硝汤。

2、其他医家的解读

关于这些条文，那历代医家解读的都不不尽相同，我举例说明一下。我觉得他们解读的和我解读的不同，我也不能说我完全正确。大家觉得我说的对，就可以吸收一些我所讲的内容。但是有些名垂青史的医家讲的我是不敢苟同。

比方说黄元御，黄元御在《伤寒悬解》里面说，微利，拉肚子了，肯定是服了泻药。怎么可能？难道大柴胡汤他就不会热结旁流吗？所以通过微利我们不能够判断他是服了丸药，是我们用了大柴胡汤之后，这个利并没有得到解除，反而利得更厉害，才推测他用了泻药。

刘渡舟老师，他说这一条是少阳误治引起来的柴胡加芒硝汤证。我个人认为这是大柴胡汤误治而引出的柴胡加芒硝汤证。因为他本来就少阳阳明合病，用了误下法之后就出现了微利，用大柴胡汤，这个时候反正它不行了，因此，就用先用小柴胡汤，再用柴胡加芒硝汤，所以他应该是大柴胡汤误治引发的，并不是这个小柴胡汤误治引发的。而且我们通过前后的逻辑关系来看，上一条讲的就是大柴胡汤，这一条应该是从大柴胡汤开始讲，小柴胡汤早就讲过了，不可能又跑过去再讲小柴胡汤，所以说这一条刘老说的，我有不同意见。

希望大家在学习上的同时，对我们中国古代的文学、文字，有一个更深的了解，这样的话就更有利于对《伤寒论》条文的理解。因为好多医家，他们可能看病很厉害，但是他们在解读《伤寒论》的时候，有一些地方错的很离谱，我个人认为是他们对中国文化不完善所导致的。

例如胡希恕胡老，胡老解读下之以不得利，他说这个以字是个错的。怎么可能是错的？它是一种古代汉语的用法而已。

胡老的解读《伤寒》也好，《金匮要略》也好，里面好多文字，他解释不通。以他的文学程度理解不了的时候，他就开始改，就说《伤寒论》是错的，不只一两次。

所以，我们大家为了更好地发扬中医药，传承《伤寒论》，不仅要学《伤寒论》条文，还要把古汉语多多的研究。胡老之所以会出现这些问题，与历史原因有关，因为胡老1898年出生，1984年去世的，他比毛主席才小五岁，所以他经过了清朝、民国和中华人民共和国三个时代的人。那个时代战乱频繁，读书没有条件，胡老能达到的高度已经很不简单。胡老是《伤寒论》里面临床大家最为璀璨的那颗星星，为中华人民共和国开辟了《伤寒论》的伟大工程。我只是希望大家能够在前辈的基础上更有进步，不要去这个低估了文学、文字它的魅力。

在这里再次强调一下，我非常敬重胡老。胡老的书籍也好，讲课也好，也是我学习《伤寒论》的重要参考资料，只是我们师古而不泥于古，发扬传承更进一步，百尺竿头更进一步，这样才会对得起这些老一辈的医家的在天之灵。

END

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发布于：湖北省